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EHJ综述:左主干病变治疗更新最新欧美指南将如何推荐?

发布时间:2019-06-10 12:21 来源:未知 编辑:admin

  冠状动脉左主干(LMCA)严重狭窄通常是由于动脉粥样硬化所致,可危及大面积心肌并增加严重心脏不良事件的风险。LMCA病变的治疗策略包括冠状动脉搭桥术(CABG)和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。总体而言,PCI治疗患者恢复更快且早期不良事件发生率较低,而CABG治疗效果更持久。既往6项LMCA相关的大型研究比较了CABG和PCI干预的效果。研究显示,对于低-中解剖复杂度的患者,PCI在3年时的死亡、卒中或心肌梗死的复合终点事件方面不劣于CABG。该结果是在目前PCI的标准下获得的,包含更安全有效的支架、血管内成像技术(IVUS)和生理学评估。近日,Eur Heart J发表的一篇综述对目前LMCA病变的治疗方法进行了更新,并强调越来越多的临床数据支持PCI用于

  在SYNTAX试验公布后,《2010 ESC/EACTS心肌血运重建指南》和《2013 ESC稳定型冠心病指南》均指出,对于根据病变部位、血管受累程度和/或SYNTAX评分选择的LMCA患者,无论解剖复杂程度如何,均可进行CABG(Ⅰ,A)或PCI(Ⅱa/Ⅱb,B)。

  现行的《2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南》推荐,伴稳定型心绞痛或无症状心肌缺血的LMCA患者,若狭窄90%或狭窄50%~90%且伴有记录的缺血或血流储备分数(FFR)≤0.80,需接受血运重建治疗(I,A)。对于稳定性冠状动脉疾病(CAD)患者,若冠脉解剖合适且手术死亡风险低,均推荐CABG(I,B)。指南指出,PCI的推荐等级应取决于SYNTAX评分:低(I,B),中(IIa,B),高(III,B)。《2014 美国稳定性缺血性心脏病患者的诊断和处理指南》同样认为,LMCA患者PCI的推荐等级应取决于SYNTAX评分:低(IIa),中(IIb),高(III)。对于LMCA血运重建策略的制定,这两部指南均强调心脏团队的作用。

  但是2014年ESC和美国指南均未纳入EXCEL、NOBLE试验数据,及Head等的荟萃分析结果。反映当前研究结果的最新版欧美权威指南预计将在今年公布,可能扩大对LMCA病变进行PCI的推荐,例如SYNTAX评分高的患者。

  通过将解剖和临床变量整合到风险评分中,对血运重建后的LMCA患者进行长期预后的危险分层非常有意义,有助于患者、家属及心脏团队进行PCI或CABG策略的选择。

  SYNTAX评分根据CAD程度和病变的复杂程度对冠状动脉血管系统进行分级,是一种单纯的解剖评分系统。LMCA病变常伴有下游多支血管受累,当选择血运重建策略时,需进行详细评估。一般来说,SYNTAX评分高者,较难进行完全血运重建。

  值得注意的是,Head等的荟萃分析显示,根据SYNTAX评分的三分位数,5年时LMCA患者进行PCI或CABG的死亡率无差异。随着时间的推移,SYNTAX评分进行了修订,如SYNTAX Ⅱ评分,但其并未广泛应用。

  另外,SYNTAX Ⅱ评分的衍生队列(SYNTAX试验的LMCA疾病和/或三支血管疾病患者)结果显示,糖尿病不是PCI和CABG后4年生存率的相对调节因素。Head等的荟萃分析显示,糖尿病可改变多支血管病变患者进行PCI或CABG时的5年死亡率,但对LMCA患者无影响。

  由经验丰富的操作者进行LMCA PCI治疗时,患者的短期和长期结局更好。与远端分叉病变的PCI相比,LMCA开口或干段PCI较为简单,对晚期再血运重建的需求较低。LMCA开口缺少外膜,平滑肌细胞和弹性组织丰富,在进行PCI时需注意支架扩张是否充分。从技术角度来看,远端LMCA的有些特征不同于其他分支,如图1。

  欧洲分叉病变俱乐部(EBC)建议,多数远端分叉LMCA病变可采用临时侧支入路,如图2。虽然临时方法可满足多数患者的需求,但与非LMCA相比,在LMCA分支病变中置入第二个支架的阈值或更低。在采用T形和小突起(TAP)或Culotte技术进行主支血管支架置入后,可进行紧急侧支支架置入。

  进行紧急支架置入时,最好采用双支架策略,特别是对于长左回旋支(LCx)病变、LCx受损风险高或较难入路的情况。

  对于血液动力学不稳定的患者,可同时考虑使用对吻支架。两项中等规模的随机试验显示,与临时支架置入策略相比,双对吻挤压术可显著降低主要复合缺血事件终点。因此,双对吻挤压术已成为真性远端LMCA分叉病变的首选方法。

  支架设计可影响其扩张力,近端优化可用来纠正LMCA、左前降支(LAD)和LCx之间的血管大小不匹配。大的直径不匹配可增加过度拉伸或错位所致扩张不足的风险,支架模型的设计应始终考虑最佳尺寸。

  IVUS可显示LMCA及其子分支血管的尺寸、斑块分布,在横截面水平上实现最小管腔面积(MLA)的测量。对于独立的开口部和干段中部LMCA狭窄患者,MLA≤4.5 mm2具有功能意义。

  在置入支架后,IVUS引导可确保支架在LAD开口部、LCx开口部,及LMCA、LAD和LCx交汇区和交汇区上方的LMCA充分扩张,其与提高生存率相关。IVUS还有助于检测支架术后并发症(如夹层、支架变形),并指导其进行处理。

  另外,光学相干断层扫描(OCT)是评价支架置入前后非开口性LMCA疾病的一种可行的替代方法。

  用FFR或瞬时无波型比率(iFR)进行生理学指导有助于评价中度或不明确的LMCA病变。在这种情况下,冠状动脉造影和FFR之间的视觉功能不匹配可高达30%-40%,并且基于FFR值0.75或0.80的延迟LMCA PCI是安全的。

  FFR/IFR在LMCA PCI指导中的其他潜在应用还包括对非LMCA狭窄进行评估等。

  尽管指南导向的药物治疗可使PCI术后患者的二级预防获益,但患者依从性较低。目前尚缺乏LMCA PCI术后,不同DAPT疗程获益和风险的相关数据。

  Swiss注册研究显示,约5%的进行直接PCI的ST段抬高型心肌梗死患者在LMCA处置入支架。这些患者的住院死亡率较非LMCA患者高4倍,且入院时出现心源性休克的患者死亡率为55%。

  LMCA所致急性心肌梗死患者需进行适当的血流动力学支持,并进行即刻PCI治疗。

  医源性并发症(夹层、穿孔、闭塞)与高死亡率相关。患者发生医源性并发症时,需进行补救性PCI。

  1. 在累积证据支持下,LMCA患者在临床实践中进行PCI治疗已成为可行选择。

  2. 总体来讲,PCI患者恢复快,早期不良事件发生率低,CABG则疗效更为持久,如图3。

  3. 值得注意的是,PCI与CABG治疗LMCA的相对结果受患者合并症、冠脉解剖复杂性、心室功能以及其他因素(包括操作者的经验和药物依从性等)的影响。PCI或CABG谁为最优治疗策略应由心脏团队综合分析后确定。

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